政策深度解讀
2025-4-27 17:06:45
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在醫(yī)保目錄外的；
（六）非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。
案例一
退休的老王在市場買菜時與賣菜青年小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)眾人調(diào)解后，兩人同赴定點醫(yī)療機構(gòu)外科治療。
老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險的參保人群，但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險基金報銷。
案例2
趙大爺走在路上被撞倒了，如果撞倒趙大爺?shù)恼厥抡咛右萘?，目前找不到，那么趙大爺看病治療只能自己掏錢嗎？
在上述情況中，如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī)保基金可以先行支付趙大爺?shù)尼t(yī)療費用。根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>
趙大爺這種情況應(yīng)當(dāng)由肇事者這個第三人負擔(dān)，肇事者逃逸不支付的，可由基本醫(yī)療保險基金先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權(quán)向肇事者追償。
案例3
馮先生在上班途中被車撞倒，也應(yīng)由醫(yī)保支付嗎？
上述情況中，馮先生因為是在上班途中發(fā)生交通事故。首先要按照事故的責(zé)任來確定醫(yī)療費用的支付主體。如果馮先生在交通事故責(zé)任認定中承擔(dān)主要責(zé)任，則應(yīng)由他個人承擔(dān)醫(yī)療費用。
如果是對方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對方支付他的醫(yī)療費用；如果對方逃逸的，可由工傷保險先行支付他的醫(yī)療費用。
來源：北京醫(yī)保、漫畫醫(yī)保
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